原发性肝癌【概述】

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可得出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。

   原发性肝癌【病因】

   迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。
（一）病毒性肝炎和肝硬化
   乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意，我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性，对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多，HCV与肝癌的关系在日本极为重要，在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目，在500例肝癌尸检材料中，肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%，其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变，说明肝硬化尚在进行中。厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控，肝细胞出现持续增殖，最后导致癌变。
（二）黄曲霉毒素
  在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
（三）饮水污染
  江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
（四）遗传因素
  在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
（五）其他
  引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；⑤中华分枝睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。
  本病病情发展迅速，病死率高，严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况，故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起；不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之间相互关系如何尚有待研究。

   原发性肝癌【病理分型】

   原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC），1/5为胆管细胞肝癌（cholangio carcinoma），两者混合的肝癌罕见。
（一）巨体分型
  根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析：
  1、块状型 癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。
  2、结节型 癌结节最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。
  3、弥漫型 癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。
  4.小癌型 单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。
  胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块，因有较多结缔组织间质，色泽灰白，质坚实，且趋向于向四周不规则浸润。

（二）组织学分型
1、肝细胞型
  大多型肝硬化。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。肿瘤分化程度按Edmonsn氏标准分四级，以ⅡⅢ级为多，但同一病例可呈现不同的分化程度。纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）是新近注意的一类型肝细胞癌，包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较普通型癌为好。
2、胆管细胞型
  细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。
3、混合型
  部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。
  早期肝癌的病理特点：肿瘤分化程度和肿瘤大小多呈正相关。微小肝癌多分化良好，Edmonson Ⅰ级占75%，随肿瘤增大癌细胞DNA干系水平从二倍体向异倍体方向发展。
  电镜下，分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似，胞质中有较多线粒体，粗面内质网和核糖体颗粒增多，尚可见糖原颗粒和毛细血管。细胞核体积增大，核质比例增大，核膜丧失滑性，皱褶增多至陷窝形成，核质不均匀，核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失，线粒体数减少，可出现平行的长嵴，内质网也少，糖原颗粒消失，核明显不规则，反映细胞未分化状态。

（三）转移 207例尸检中有转移者137例，占66.2%。

1、肝内转移
  肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。
2、肝外转移
  ⑴血行转移
以肺转移率最高，在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
  ⑵淋巴转移
局部转移到肝门淋巴结最常见（占12.6%），也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。
  ⑶种植转移
  偶尔发生，如种植于腹膜可正确性因自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。

   原发性肝癌【流行病学】
  原发性肝癌的发病率以东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高，而欧美、苏联、大洋洲等地较低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南；沿海江苏省或岛屿又高于沿海其他地区。江苏启东、福建等高发区，肝癌年死亡率可高达40/10万以上。男妇性别之比在肝癌高发区中约3～4∶1，低发区则为1～2∶1。高发区发病以40～49岁年龄组最高，低发多见于老年。

   原发性肝癌【临床表现】
  起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。

（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。